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专题报道  
医疗保险基金管理研究

   一、医疗保险基金运行现状

  (一)参保情况

  2016年,该县以巩固和扩大医疗保险覆盖面为重点,落实推进参保登记。截至年底,全县城镇职工基本医疗保险参保人数41742人,其中在职28331人,退休13411人,参保人数完成全年目标任务。

  (二)基金收支余情况

  基金总收入规模持续扩大,缴费收入增速正常。2016年,全县城镇职工医保基金收入11816万元,其中统筹基金收入7164万元,占比为60.6%;个人账户基金收入4652万元,占比为39.4%。基金总收入同比增加2291万元,增幅为24%,同比增长5个百分点。

  基金支出控制增长。2016年,通过实行基金预算管理、推进总额预付控制、强化稽核检查等措施,有效控制了医保基金支出的过快增长,全县职工医保基金总支出9557万元,同比增加1448万元,增幅为17.86%。其中统筹基金支出5868万元,增幅为14.97%;个人帐户基金支出3689万元,增幅为22.76%。

  基金累计结余保持持续增长。2016年,全省城镇职工基本医疗保险基金累计结余6100万元,同比增加2259万元,增幅为58.8%,其中统筹基金结余为2174万元,占比为35.6%;个人账户基金结余为3926万元,占比为64.4%。

  (三)医疗保险待遇

  全县参保人员住院次均医疗费用为7675元,同比上升58元,升幅为0.76%;本地住院次均医疗费用为5493元,同比下降116元,降幅2.4%,降速同比下降0.5个百分点。随着职工医保大病保险等政策的实施,基本医疗保险待遇不断提高,2016年享受大病保险待遇132人次,发生医疗费用1237万元,个人实际报销比例达到75%。

  二、医疗保险基金运行存在的问题

  (一)参保人群老龄化问题

  该县2010~2016年在职退休比分别为2.4∶1、2.42∶1、2.42∶1、2.23∶1、2.2∶1、2.14∶1、2.11∶1,呈现连续下降趋势,参保结构老龄化态势继续扩大。2016年在职退休比明显低于全省2.38∶1的平均水平,也低于所在市2.43的平均水平。退休人员医保待遇支出远高于在职职工,随着参保人员结构老化,基金收支平衡压力日益加大。

  (二)医疗保险基金问题

  近年银行利率多次下调,利息收入随之减少;经济增长速度减缓,财政投入力度减弱,带来财政是否可支撑的问题。且医保待遇只能上升不能下降,使得医保有滑向福利制度的危险,基金收支平衡压力不断加大。该县统筹基金仅能支撑5~8个月,达不到原则上支撑6~9个月的要求。

  (三)定点医院合作问题

  该县过去十多年实行医保据实结算的模式,客观上使定点医院在很大程度上形成了思维定式,由于实行总额预付控制,因此部分定点医院在思想上难以接受,存在抵触情绪,在诸多方面不予配合医保工作。

  三、医疗保险基金运行优化对策

  (一)控费与医疗质量动态平衡

  虽然医院和医保经办机构之间存在着争议,但是两者有共同目标,在实践中寻求一种共赢的动态平衡,才能同时满足双方利益。医保经办机构方面,要坚持和完善总额控制工作,既要建立约束机制,又要防止推诿病人和过度医疗的问题,还加强同医疗机构的沟通协调和政策宣传,争取获得各方支持;医院方面,进行合理检查、用药,通过提高医疗服务水平及能力,在降低次均费用的同时减少转院人次;加强平均住院日管理,制订考核方案,限定平均住院日标准,多措并举防止不合理医疗费用的发生。

  (二)政策调整

  医药机构方面,取消两定资格审查事项,由医疗保险经办机构按照一定的条件、程序和规则,结合基本医疗保险制度与管理的要求,选择医药机构签订基本医疗保险服务协议,实行协议管理,并遵循公开透明、公平规范、有序竞争的原则。

  慢性病费用报销方面,简化慢性病报销程序,对部分门诊慢性病按不同类别实行不同的限额管理,减少不合理的资金支出。

  医疗与生育保险合并方面,通过两险种合并,将会扩大生育保险征缴面。在试点工作中要做到统一参保登记、统一基金征缴及管理、统一医疗服务管理、统一经办及信息服务,并保证女职工生育期间的生育保险待遇不变。

  异地结算方面,首先要主动开展与国家异地就医系统联调测试,9月底前全面实现跨省异地就医直接结算;其次要重点加强异地就医基础数据管理,按人社部要求建立和完善标准化的异地就医备案人员库;最后加强工作宣传,引导合理预期,确保跨省异地就医有序开展。

  另外,医疗保险政策完善工作方面,需要研究出台按人头、按病种付费的方式,尽快出台诊疗项目目录、医疗服务设施标准。

  (三)城乡居民合作医疗制度

  目前,安徽省部分地方的城镇居民医疗保险及新农合仍是分开运行,城镇居民医疗保险归口人社,新农合归口卫计委,两个制度之间存在着覆盖范围不同、筹资标准不一样、保障待遇不一致等问题。虽然两种保险制度实际报销比例从平均值来看新农合要高,但就某一个病例来说,按城镇居民的方案报销,实际报销额要略高于新农合。由于两个制度有很大差别,存在重复参保、重复享受财政补贴、重复报销等问题,成为一个现实的民生问题,社会反响较大,所以需要建立覆盖城乡居民的医疗保险制度。围绕城镇居民基本医疗保险与新农合有机并轨,在机构管理、筹资对象、筹资时间与标准、补偿待遇、信息管理等方面实现统一管理机构、统一筹资对象、统一筹资标准、统一筹资时间、统一补偿待遇、统一信息管理6个统一,切实保障城乡居民基本医疗保障一体化工作的科学规范运行。

  (四)管理与监督

  “十三五”深化医药卫生体制改革规划已于2017年出台,医保在医改中仍将发挥基础性作用,除了做好自身牵头的工作外,医保部门要积极主动参与价格改革,在医联体建设方面发挥医保支付的调控作用,在支持家庭医生签约服务、分级诊疗等方面发挥医保引导作用。

  信息化方面,建立医保、医疗、医药管理系统的信息共享机制,实现“三医联动”;加大基础“大数据”的综合运用,“激活”信息价值,为医保政策制定提供决策支撑;加快医保信息管理人才队伍建设;研发定点医疗服务机构诚信管理系统,规范医疗机构诊疗行为,保障参保人员的权益,实现医保制度的健康发展。

  稽核体系方面,可采取一系列措施强化监督和管理,做到对医疗过程的事前、事中和事后的全方位监管。采取定期和不定期相?Y合的方法,加大对住院参保患者的日常巡查力度,检查医疗机构住院人、证是否相符,是否存在挂床住院、冒名就医行为,是否符合出入院标准。

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